Введение
У 25-40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время возобновляются абдоминальные боли и диспептические расстройства, требующие коррекции. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные, а у 40-42% — органические нарушения. В 1,5% случаев органические нарушения являются следствием оперативного вмешательства, но лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом требуют повторного хирургического лечения.
Этиология и патогенез
Причины патологических состояний у больных, перенесших холецистэктомию:
- функциональные нарушения (более 50%);
- органические причины (менее 50%):
- изменения (поражения) желчных путей;
- изменения желудочно-кишечного тракта;
- нарушения, не связанные с желудочно-кишечным трактом.
К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей, относят стриктуры желчных протоков, стенозы в области дуоденального сосочка, нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока, длинный пузырный проток, невриному в области рубца.
К причинам, не связанным с поражением желчных путей, которые не были своевременно распознаны до операции, относят, например, функциональные нарушения кишечника, хронические запоры, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что нельзя ассоциировать с постхолецистэктомическим синдромом.
Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно его концентрационной функции в межпищеварительный период, и нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку во время еды сопровождаются нарушением пассажа желчи в кишечник и, как следствие, расстройством пищеварения. Изменение концентрации желчи, нерегулируемое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жиров и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, приводят к ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, дуоденогастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. Развивается дискинезия как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих — сфинктеров желчного и панкреатического протоков.
Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем клинические проявления могут быть связаны с:
- изменением химического состава желчи;
- нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку;
- дискинезией сфинктера Одди;
- избыточным бактериальным ростом в кишечнике.
Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно объединить в три группы:
- функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери функционирующего желчного пузыря;
- билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи: у 11-15% больных выявляется стеноз большого дуоденального сосочка, у 5-10% — рецидивирующий холедохолитиаз, у 5-10% — стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0,1-2% — избыточная культя пузырного протока.
- сопутствующие заболевания, которые имелись до оперативного вмешательства или развившиеся после него: хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуодениты, функциональные нарушения кишечника.
Таким образом, в большинстве случаев состояние больных, перенесших холецистэктомию, обусловлено функциональными возможностями сфинктера Одди.
Согласно международной классификации (Римские критерии II, 1999) дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.
В настоящее время вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и другие рекомендуется использовать в качестве диагноза термин «дисфункция сфинктера Одди».
Термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему выведения, включающую печеночные протоки, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток со сфинктером Одди.
Как известно, из печени выходят правый и левый печеночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печеночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий желчный проток, который проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печеночной артерии. Располагаясь кзади от двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он впадает в двенадцатиперстную кишку. Общий желчный проток соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (Фатерову ампулу), которая в виде выпячивания слизистой оболочки направлена в просвет кишки — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: Фатеров сосочек, большой дуоденальный сосочек).
Части общего желчного протока, протока поджелудочной железы и печеночно-поджелудочной ампулы (Фатеровой ампулы), проходящие в стенке двенадцатиперстной кишки и окруженные валом продольных и циркулярных мышечных волокон, носят название сфинктер Одди…
Скачать полностью реферат: «Постхолецистэктомический синдром» бесплатно.
