Астматическое состояние (или статус) представляет собой один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы. Распространенность бронхиальной астмы во всем мире увеличивается, смертность от неё также так же неуклонно растёт, и сейчас в состоянии астматического статуса в США умирает ежегодно более 5000, а в Англии 1500 больных. В нашей стране свыше 3%, а в отдельных районах до 5% населения страдает бронхиальной астмой различной степени выраженности. Многие из них болеют астмой в тяжелой форме, которая нередко осложняется астматическим статусом. Наиболее часто заболевают женщины. В последние годы особенно заметным стало увеличение смертности от астматического состояния в детском и юношеском возрасте.
Клиника
В клинической практике почти всегда бывает весьма трудно с достоверностью установить границу между тяжелым приступом бронхиальной астмы и астматическим статусом. В связи с этим принят ряд критериев определения астматического статуса: 1) наличие полной клинической картины удушья вследствие бронхиальной обструкции (с возможным переходом в тотальную легочную обструкцию), иногда осложненного развитием «легочного сердца» и гипоксемической комы; 2) появление резистентности к симпатомиметикам и другим бронхолитикам; 3) клинически выраженная гипоксия с респираторным и метаболическим ацидозом; 4) гиперкапния; 5) отсутствие дренажной функции бронхов (задержка мокроты); 6) острая вторичная полицитемия. Наличие указанных проявлений обязывает врача поставить диагноз астматического статуса и передать больного реаниматологу, так как, помимо традиционных методов лечения, у такого больного должен быть применен комплекс специальных мер, направленных на устранение гипоксии и ацидоза, разрешение бронхиального спазма и освобождение дыхательных путей от слизи и слизистых пробок.
Для удобства клинической оценки тяжести астматического статуса принято делить это заболевание на три стадии. Первая стадия — трансформация бронхиальной астмы в астматический статус при относительной компенсации — характеризуется уже сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам и дериватам пурина. По существу эта стадия представляет собой затянувшийся выраженный приступ бронхиальной астмы. При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, слышимых дистанционно, и при непосредственной аускультации легких — на расстоянии слышны многочисленные свистящие сухие хрипы, тогда как аускультативно картина более скромная. Уже в этой стадии выявляется дыхательная недостаточность с умеренной гипоксемией, наблюдается бледный цианоз. Над легкими обычно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, местами жесткое, со значительным количеством сухих свистящих хрипов. С самого начала удушья нарастает эмфизема легких, в связи с чем относительная сердечная тупость не определяется и тоны сердца становятся глухими. Иногда возникает акцент и расщепление II тона на легочной артерии, развивается альвеолярная гиповентиляция в связи с нарушением бронхиальной проводимости. В этой стадии МОД может быть увеличенным, хотя дыхательный объем всегда уменьшен (тахипноэ). Гиповентиляция одних участков легких не компенсируется гипервентиляцией других, нарушается отношение вентиляция/перфузия, в связи с чем гипоксемия уже в этой стадии выражена существенно. Высокий коэффициент диффузии СО2 по сравнению с О2 обеспечивает в условиях гипервентиляции высокую элиминацию СО2, что приводит к респираторному алкалозу.
Вторая стадия — нарастающей дыхательной недостаточности (синдром «немого легкого») — характеризуется ухудшением состояния больного в связи с углубляющейся гипоксией и гиперкапнией. Клинически наблюдаются тахипноэ, цианоз и выраженное несоответствие между дыхательными усилиями и скудостью аускультативной картины. Сухие хрипы выслушиваются лишь на небольших участках легких, вскоре появляется «синдром молчания» отдельных их участков, целых долей, а затем и всего легкого и формируется синдром тотальной легочной обструкции в результате закупорки просвета бронхов густой слизью. В этой стадии нарушается относительный баланс между гипо- и гипервентилируемыми участками легких, вследствие чего гипоксемия углубляется. Диффузия СО2 ухудшается и респираторный алкалоз переходит в респираторный ацидоз, к которому присоединяется метаболический ацидоз, возникающий в связи с гипоксией. Появление «молчащих легких», свидетельствующих о тотальной легочной обструкции, является ведущим симптомом этой стадии. Если больной умирает в этой стадии заболевания, то на вскрытии можно видеть огромное количество слизисто-гнойных пробок, плотно закупоривающих просвет бронхов. Третья стадия — гиперкапнически-гипоксемической комы — характеризуется всем комплексом проявлений, свойственных глубокой дыхательной недостаточности, с присоединением потери сознания и исчезновением рефлексов. Клинически можно наблюдать два вида гипоксической комы: быстро и медленно протекающую. Для быстро протекающей гипоксемической комы характерна ранняя потеря сознания в связи с дыхательной недостаточностью не обструкционного, а бронхоспастического типа, возникающей, например, при ингаляции антибиотиков, гормонов, ферментов или при наркозном бронхоспазме (первая форма астматического статуса). В течение нескольких минут развивается острый приступ удушья с картиной «молчания легких» и последующей потерей сознания, приводящей вскоре к смерти.
Медленно протекающая и развивающаяся в связи с тотальной легочной обструкцией кома часто является логическим завершением тяжелого астматического статуса. Иногда у больных наблюдаются психические, расстройства (возбуждение, бред), которые бывают настолько яркими, что отвлекают внимание врачей от основной патологии.
В соответствии со степенью гипоксемии, гипоксии и гиперкапнии наблюдаются тахикардия и повышение артериального давления. При исследовании насосной функции сердца в разгар статуса определяют увеличение сердечного выброса при сниженном ударном объеме. Однако с углублением статуса (например, в стадии гипоксемической комы) этот механизм компенсации исчерпывается и наступает асистолия (или фибрилляция желудочков)…
Скачать полностью реферат: «Реанимация и интенсивная терапия при астматическом статусе» бесплатно.
