Патогенез и клиника острого панкреатита
Патофизиологическая суть заболевания состоит в том, что в результате воздействия различных факторов (заболевания желчных путей, желудка и ДПК, приём алкоголя, жирной пищи, иммунный конфликт, инфекционно-токсическое воздействие) и многих неясных причин возрастает давление в протоке поджелудочной железы, ухудшаются её кровообращение и оксигенация, нарушается иннервация. Панкреатический секрет выходит за пределы протока, попадает в ткань железы и повреждает её. При этом активируются цитокиназы, которые действуют на неактивный трипсиноген, переводя его в активный трипсин. Этот процесс служит началом сложной аутокаталической реакции (Схема), результатом которой могут быть органические интерстициальные изменения, отёк и геморрагический или жировой некроз железы. Анестезиологи и реаниматологи чаще встречаются с теми больными, у которых процесс носит характер токсемии. Токсемия проходит две фазы.
Первая фаза характеризуется воздействием вышедшего из канальцев трипсина на паренхиму железы и превращением трипсиногена в трипсин, хемотрипсиногена в хемотрипсин и калликреиногена в калликреин. Развиваются отёк железы или множественные кровоизлияния. Активированные ферменты поступают в кровоток. Освобождённая липаза при активации трипсином и желчными кислотами эмульгирует жиры и вызывает жировые некрозы. На фоне гипоксии, повышенной проницаемости сосудов развивается «химический перитонит» с диапедезом форменных элементов крови и гибелью их.
Вторая фаза — острый панкреонекроз — развивается в результате комплексного воздействия эластазы, фосфолипазы и трипсина. Протеолиз сопровождается накоплением гистидина в поджелудочной железе и превращением его в гистамин. Гистамин усугубляет нарушение кровообращения, вызывая паралич капилляров. Освободившиеся из разрушенной ткани железы калликреин вместе с трипсином расщепляет белки крови, освобождая из альфа-глобулиновой фракции брадикинин и каллидин. Брадикинин, каллидин и гистамин являются теми биологическими агентами, под влиянием которых происходит изменения периферической и центральной гемодинамики на фоне нарушения обмена веществ. Нарушение гемодинамики вначале может носить гипердинамический характер, когда отмечается некоторое увеличение минутного объёма сердца (МОС), центрального венозного давления (ЦВД) и артериального давления на фоне учащения пульса и повышения периферического сосудистого сопротивления. Уже в этот период начинает уменьшаться объём циркулирующей крови (ОЦК) преимущественно за счёт плазмы в результате отёка межуточной ткани, развития перитонита, динамической кишечной непроходимости, эксудации в забрюшинную клетчатку и плевральную полость. При геморрагическом панкреонекрозе уменьшается и объём циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).
Нарушение гемодинамики, как правило, сочетается с болевым синдромом. Боль возникает при отёке и перерастяжении капсулы поджелудочной железы, раздражении нервно-рецепторных окончаний при повышении давления в главном её протоке. Болевым синдромом сопровождаются также вовлечение в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки и переход её в малый сальник. Боль провоцирует выброс катехоламинов, которые также вызывают расстройства микроциркуляции и способствуют централизации кровообращения. При геморрагическом панкреонекрозе усилен выброс норадреналина, при жировом — адреналина. При гиповолемии с уменьшением ОЦК на 30-50% развивается гиповолемический шок с падением МОС и ЦВД при продолжающемся увеличении периферического сосудистого сопротивления.
Снижение АД может стать причиной развития коронарной недостаточности с характерным изменениями на ЭКГ: снижением интервала S-T, появлением отрицательного или двуфазного зубца Т. При некротическом поражении сердечной мышцы могут появиться стойкие нарушения сердечного ритма. Кроме того, в условиях ишемии и снижения кровотока поджелудочная железа продуцирует кардиодепрессивный фактор, угнетающий сократительную способность миокарда.
Нарушение гемодинамики тесно связано с расстройством водно-солевого обмена. При остром панкреатите, осложненном перитонитом, кишечной непроходимостью, плевритом, развивается общая и особенно внеклеточная дегидратация за счёт потерь в так называемое третье пространство. Причиной водно-электролитных нарушений могут быть протеолиз, рвота, нарушение функций почек. Протеолиз ведёт к кратковременной гиперкалиемии вследствие выхода калия из клеток наряду с потерей метаболического азота и клеточной массы. После гиперкалийурии наступает плазменная и клеточная гипокалиемия, которая клинически проявляется снижением сократительной способности миокарда, гладкой мускулатуры кишечника и бронхов.
Гипонатриемия и гипохлоремия — следствие рвоты, с которой нередко начинается заболевание. При этом экскреция натрия снижается в 3 — 4 раза. Развивается гипохлоремическия и гипокалиемический метаболический алкалоз.
Однако при остром панкреатите может наблюдаться метаболический ацидоз в следствие нарушения тканевого кровообращения и накопления избытка лактата. Гипокальциемия более выражена при жировом некрозе железы и связана с реакцией ионов кальция с жирными кислотами. Гипокальциемия является прогностическим признаком. Дефицит кальция может вызвать мышечный спазм и тетанию.
Как правило, олигурия сопутствует поражению поджелудочной железы. Вначале она носит преренальный характер и является ответом на гиповолемию и гипотонию, которые сопровождаются включением действием антидиуретического гормона, альдостерона, ренин-ангиотензина. При панкреонекрозе в стадии токсической дистрофии паренхиматозных органов на фоне грубых структурных изменений в почках в виде нефрозонефрита и некроза канальцев развивается ренальная олигурия.
Острая почечная недостаточность нередко сочетается с печёночной, нарастанием перитонита и паралитической кишечной непроходимостью. Нарушения углеводного обмена чаще всего проявляются как гипергликемия. Причиной этого могут быть снижение синтеза инсулина при поражении панкреатических остравков (островки Лангерганса) и усиление действия его антагониста — глюкогона, уровень которого повышается при усиленном расходе гликогена печени. У больных скрытым сахарным диабетом изменения могут быть настолько выражены, что клинически проявляются как гипергликемическая кома. Тотальный панкреонекроз может служить также причиной и гипогликемии, которая развивается на фоне печёночно-почечной недостаточности. Степень поражения функции печени зависит от предшествующих изменений в связи с заболеванием желчных путей, алкоголизмом, ожирением, диабетом.
Панкреонекроз сопровождается глубокими нарушениями также и белкового обмена, которые проявляются как гипопротеинемия и дизпротеинемия за счёт уменьшения содержания альбуминов и некоторого увеличения количества α1-, α2— и γ-глобулинов (грубодисперсные фракции). Эти изменения вызваны действием протеолитических ферментов и иммунологическими нарушениями в организме. При деструктивной форме панкреатита в крови можно обнаружить метгемоглобин, который образуется в результате соединения альбумина и солянокислого гематита — продукта распада эритроцитов.
При остром панкреатите и панкреонекрозе происходят нарушения и в системе гемостаза, которые находятся в прямой зависимости от тяжести основного патологического процесса. Так, при отёчной форме панкреатита наблюдается гиперкоагуляция, которая может носить временный характер и не проявляться клинически на фоне успешной консервативной терапии. При стеатонекрозе и геморрагическом панкреонекрозе развиваются изменения, характерные для ДВС -синдрома. Диагностика и лечение ДВС-синдрома при панкреонекрозе крайне затруднительны, так как его развитие обусловлено сложными нарушениями в калликреин-кининовой системе. С этим же можно связать разноречивые мнения о целесообразности применения гепарина для профилактики и лечения ДВС-синдрома при панкреонекрозе. По-видимому, безуспешность лечения гепарином даже в сочетании с сухой плазмой, содержащей антитромбин III, можно объяснить тем, что он не блокирует те протеазы, которые вызывают множественное рассеянное внутрисосудистое тромбообразование…
Скачать полностью реферат: «Реанимация и интенсивная терапия у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом» бесплатно.
