Диффузный токсический зоб – это аутоиммунное поражение щитовидной железы. Аутоиммунные болезни вызываются неправильной работой иммунитета. Агрессия защитной системы организма направляется не на бактерии или вирусы, а на собственные клетки. К аутоиммунным заболеваниям относятся сахарный диабет 1 типа, красная волчанка, гломерулонефрит, ревматоидный артрит и многие другие болезни. Обычно аутоиммунная реакция приводит к уничтожению какого-то вида клеток, снижению функции органа.
Болезнь Грейвса отличает от остальных аутоиммунных заболеваний именно нетипичное действие антител. Они не только не уничтожают клетки щитовидной железы, но, наоборот, оказывают на них стимулирующее воздействие. Причина такого необычного эффекта в самих антителах, точнее в точке их приложения. При диффузном токсическом зобе аутоиммунную агрессию вызывают рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ), расположенные на тиреоцитах. Это белковые структуры, которые находятся на поверхности клеток щитовидной железы. В норме они соединяются с ТТГ, который вырабатывает и секретирует в кровь гипофиз. Этот тропный гормон является сигналом от центральных эндокринных органов, заставляющий щитовидную железу вырабатывать больше гормонов. Таким образом, антитела к рецепторам ТТГ, соединившись с объектом своей агрессии (рецептором), действуют как сам тиреотропный гормон, повышают продукцию тиреоидных гормонов.
Симптомы диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб чаще всего поражает женщин от 30 до 50 лет. Симптоматика складывается из признаков аутоиммунной реакции и гиперфункции щитовидной железы. Аутоиммунное поражение проявляется в увеличении щитовидной железы, поражении надпочечников, глаз, кожи, жировой ткани, мышц. У больного при осмотре выявляется утолщение шеи, эта зона при ощупывании безболезненная, ткань железы эластичная. В половине случаев встречается отечность век, слезоточивость, двоение в глазах, экзофтальм. Вокруг глаз и на ладонях могут появляться пигментные пятна темного цвета. Кожа на передней поверхности голени может утолщаться. Развивается выраженная мышечная слабость. Гиперфункция щитовидной железы связана с избытком тиреоидных гормонов (тироксин и трийодтиронин). Она проявляется повышенным обменом веществ в организме, нарушениями со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта. У больных появляется потливость, постоянное чувство жара, субфебрильная температура тела. Многие пациенты теряют вес, хотя аппетит сохранен или даже повышен. Характерны плаксивость, возбудимость, нарушения сна. Отмечается дрожь во всем теле и особенно в руках. Беспокоят учащение сердцебиения, перебои в работе сердца, повышение артериального давления. Также часто бывают боли в животе, учащенный стул, увеличение печени.
Выделяется 3 степени тяжести тиреотоксикоза: легкая, средняя и тяжелая. Степень зависит от потери массы тела и выраженности поражения сердечно-сосудистой системы. При легкой степени пациент теряет менее 10% веса, пульс не превышает 100 в минуту. Средняя степень тяжести проявляется потерей массы тела до 20%, пульс составляет 100-120 в минуту. Если вес падает более чем на 20%, а частота сердечных сокращений становится более 120, то принято говорить о тяжелом тиреотоксикозе.
Диагностика диффузного токсического зоба
Для диагностики принципиальное значение имеет гормональное обследование и ультразвуковое исследование щитовидной железы. Обычно выявляются повышение концентрации тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. На УЗИ выявляется увеличение объема щитовидной железы, снижение эхогенности ткани и усиление сосудистого рисунка. Если есть такая возможность, то проводится радиоизотопное исследование. Используют изотопы йода (131, 123) и технеция (99m). Пораженная тиреотоксикозом железа быстро накапливает радиоактивные элементы. При сканировании выявляется увеличение размеров органа, повышенный захват изотопа, равномерное его распределение в ткани. При сканировании выявляется увеличение размеров железы, повышенный захват изотопа, равномерное его распределение в ткани. Наиболее современным методом диагностики является определение в крови титра специфических антител. Если выявляется повышенное содержание антител к рецепторам ТТГ, то диагноз диффузного токсического зоба не вызывает сомнений.
Принципы лечения диффузного токсического зоба
Существует три основных методики лечения: медикаментозное, хирургическое, радиоизотопное. В России чаще применяются первые два метода.
Медикаментозное лечение используется самостоятельно и как подготовка к радикальному лечению. Консервативная терапия осуществляется с помощью тионамидов, которые блокируют синтез тиреоидных гормонов. Схемы с одновременным назначением тионамидов и левотироксина в настоящее время не популярны. Препараты назначаются длительно (до 2 лет). Успех консервативной терапией достигается только в 30% случаев. Для оценки ремиссии возможно использование анализа титра антител к рецепторам ТТГ. Тиреостатики отменяются через 1-1,5 года, если антитела в крови больше не выявляются.
Показаниями к хирургическому лечению являются большой объем щитовидной железы, наличие симптомов сдавления окружающих тканей, рецидивы тиреотоксикоза после отмены таблеток, аллергия на тионамиды. Обычно производится субтотальная резекция щитовидной железы или полное удаление ткани органа. Операция должна быть выполнена на фоне нормального содержания гормонов в крови, то есть после медикаментозной подготовки пациента.
В ряде стран на первое место выходит радиоизотопное лечение. Его противопоказания: беременность, грудное вскармливание, тяжелое поражение глаз. Применяются два вида терапии: одноразовая и дробно-протяженная. Всегда используется изотоп йода (131). Доза зависит от объема щитовидной железы. Плюсами радиоизотопного лечения являются отсутствие шрамов, риска кровотечения, повреждения возвратных нервов во время операции.
Цветкова Инна Геннадьевна – практикующий врач эндокринолог высшей категории. Стаж работы в практической медицине – 12 лет, по специальности эндокринолог – 11 лет. Работала в городской и областной поликлиниках, консультировала стационарных больных. В настоящий момент – эндокринолог в негосударственном лечебном учреждении; ассистент на кафедре эндокринологии ТГМУ. Подробнее.