Инфекционный эндокардит: сепсис с развитием порока сердца

Инфекционный эндокардит — одна из наиболее частых причин возникновения приобретенного порока сердца — дефекта клапанов, который нарушается нормальную насосную функцию сердца по «перекачке» крови.

Что же такое инфекционный эндокардит? Это серьезный инфекционный процесс в организме с преимущественным поражением эндокарда — внутренней оболочки сердца, которая и образует клапаны. Это системное (распространенное) заболевание, по сути — сепсис (заражение крови), при котором страдают многие внутренние органы, не только сердце.

Причины возникновения

Как и при любой инфекции, для возникновения инфекционного эндокардита необходимо наличие двух факторов:

1. Возбудитель. Наиболее часто причиной инфекционного эндокардита являются стафилококк, энтерококк, зеленящий стрептококк. Реже встречаются кишечная, синегнойная палочки, протей, микоплазмы, хламидии, грибы (кандиды, аспергиллы) и пр.
2. Нарушение (ослабление) иммунитета, которое может быть вызвано каким-либо предшествующим хроническим заболеванием, неблагоприятной экологией, алкоголизмом и т.д.

Для того чтобы вызвать эндокардит, патогенные микроорганизмы должны попасть в системный кровоток. Кровь в норме у человека стерильна, т.е. в ней нет никаких микробов. На их пути стоит множество заслонов.

Как же бактерии, вирусы или грибы проникают внутрь? Либо с так называемого «первичного очага инфекции», например гнойный отит, либо при выполнении медицинских обследований, манипуляций и операций. А как же использование стерильного одноразового инструментария, спросите вы? Иногда бывают такие ситуации, когда даже самое тщательное выполнение принципов асептики (стерильности) может не помочь предотвратить попадание инфекции. Эти ситуации носят название факторов риска.

Факторы риска развития инфекционного эндокардита

• Все стоматологические процедуры, особенно удаление кариозных зубов. Почему? Во рту полно микробов. И рот невозможно стерилизовать при всем желании. При удалении зуба повреждаются сосуды, через эти повреждения могут проникнуть свои же микробы.
• Удаление миндалин (тонзилэктомия).
• Операции на пищеводе, кишечнике.
• Урологические манипуляции и операции, особенно при мочекаменной болезни и сопутствующем пиелонефрите, необходимость установки мочевого катетера на длительный срок и пр.
• Гинекологические вмешательства, особенно аборты.
• Длительная катетеризация вены.
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), интубация (установка дыхательной трубки в трахею).

При всех этих ситуациях невозможность добиться полной стерильности сочетается с повреждением тканей и сосудов. Если в защите организма есть «брешь», то вероятность заноса инфекции и развития заболевания многократно возрастает.

Также выделяют еще один мощный фактор риска эндокардита — наличие предшествующего заболевания сердца, крупных сосудов (например, аневризма аорты) или порока сердца ревматического, атеросклеротического происхождения. На таких измененных, уже затронутых болезнью клапанах и эндокарде, легко гнездится инфекция. Возникает так называемый вторичный инфекционный эндокардит. Поражает он и искусственные клапаны.

Как формируется порок сердца?

Бактерии с кровью заносятся в сердце, где оседают на клапанах и активно размножаются, формируя вторичный инфекционный (септический) очаг. Их масса образует вегетации (разрастания) на клапанах. Клапаны «съедаются» инфекционным процессом, деформируются, перестают полностью смыкаться (возникает недостаточность с обратным током крови) либо наоборот, срастаются и клапан не может открыться полностью, когда нужно пропустить необходимый объем крови (стеноз). Особенно часто страдает аортальный клапан, хотя другая локализация или поражение нескольких клапанов также не исключается.

Вегетации бактерий могут отрываться и переноситься в другие органы: сосуды селезенки, кишечника, почек, глаз. При этом они перекрывают кровоток в органах (эмболия) и там возникает инфаркт (гибель ткани от недостатка кислорода и питания). Если заносятся мелкие «кусочки» вегетаций, то инфаркта не будет, а разовьется инфекция в этих органах.

Симптомы инфекционного эндокардита

Один из главных и первых симптомов — это длительное повышение температуры как бы без видимой причины. Лихорадка может быть постоянной и высокой, а может — волнообразной с периодическими подъемами в течение суток. Температура не снижается при применении жаропонижающих и обычных коротких курсов антибиотиков, сопровождается сильными ознобами и потливостью. В некоторых случаях лихорадка небольшая, либо отсутствует совсем.

Возникает сильная слабость, боли в мышцах, снижение аппетита и похудание, бледность из-за интоксикации. Часто на коже появляются точечные высыпания буроватого цвета — геморрагии. Усиливаются или впервые появляются признаки сердечной недостаточности: сердцебиение и одышка при ходьбе, отеки.

У трети пациентов страдает нервная система из-за эмболии вегетациями. Это проявляется слабостью в правой или левой половине тела, нарушениями зрения, сильными головными болями.

Диагностика инфекционного эндокардита

В первую очередь она базируется на совокупности симптомов и выявлении предшествующих заболеванию факторов риска (см. выше). Если у пациента ранее уже имелся порок сердца, то очень часто при присоединении эндокардита меняется аускультативная картина, т.е. шумы либо усиливаются, либо начинают «звучать» по-другому.

Для подтверждения диагноза врачом-кардиологом назначаются:

1. неоднократный посев крови для выявления возбудителя, определения его вида и чувствительности к антибиотикам;
2. ЭХОКС, которая позволяет «увидеть» разрастания на клапанах, изменения самых клапанов, оценить степень нарушения тока крови в сердце, обратного заброса (регургитации);
3. анализы крови. Характерным для большинства пациентов являются анемия, увеличение лейкоцитов и СОЭ. Биохимические показатели (белок, билирубин, трансаминазы и пр.) меняются у всех по-разному;
4. анализы мочи;
5. УЗИ;
6. ЭКГ.

Принципы лечения инфекционного эндокардита

Лечение проводят в стационаре. Основная терапия, это конечно, применение антибиотиков. Выбирают препараты широкого спектра действия в зависимости от вида возбудителя:

• Пенициллины (ампициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой);
• Цефалоспорины III, IV поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим);
• Аминогликазиды (гентамицин, амикацин);
• Ванкомицин, даптомицин.

Длительность первого курса лечения индивидуальна, от 3 до 8 недель большими дозировками, внутривенно и внутримышечно. Часто используют комбинацию двух антибактериальных препаратов.

В дополнение используют жаропонижающие и антигистаминные (противоаллергические) средства, глюкокортикоиды, иммунокорректоры, препараты для лечения сердечной недостаточности. Помогают в выздоровлении плазмаферез и облучение крови ультрафиолетом, активная дезинтоксикационная терапия.

Если клапаны необратимо разрушены и сердечная недостаточность нарастает, не корригируется медикаментозно, то выполняют операцию на сердце по удалению зараженных участков и протезированию клапанов.

Прогноз

Выздоровление (с формированием порока) наблюдается приблизительно в половине процентов случаев. В 15-30% болезнь переходит в хроническую форму, с периодами обострения инфекции и ремиссии. К сожалению, несмотря на усилия врачей, часто бывает и летальный исход — в 20-30%.