Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода относится к патологическому течению родов, а зачастую и беременности. Чтобы предотвратить возможные осложнения в родах и перинатальные проблемы у плода, врач должен обладать высокой квалификацией и определенными навыками. На сегодняшний день частота тазового предлежания составляет 3 – 5% от всех родов.

Что такое тазовое предлежание плода?

В норме плод находится в матке головкой вниз, то есть в родах прижимается ко входу в малый таз самой крупной частью, что обеспечивает адекватное раскрытие шейки матки и расширение родовых путей для рождения туловища, ручек и ножек плода. Если плод находится тазовым концом вниз, а головка упирается в дно матки, то говорят о тазовом предлежании. Плод должен повернуться головкой книзу до 32, а по данным некоторых авторов до 34 недель.

Классификация (виды) тазового предлежания

Выделяют следующие виды тазового предлежания:

• ягодичное предлежание:
  — чисто ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодицы ребенка, а ножки вытянуты вдоль тела);
  — смешанное ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодички и ножки, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, ребенок как бы сидит на корточках).
• ножное предлежание:
  — полное ножное (предлежат только обе ноги);
  — неполное ножное (предлежит одна ножка, а другая вытянута вдоль туловища);
  — коленное (ребенок стоит на коленях).

Самым неблагоприятным и редким видом тазового предлежания считается коленное (встречается в 0,3% случаев).

Причины тазового предлежания

Причины тазового предлежания плода недостаточно установлены. Все факторы, которые способствуют тазовому предлежанию, можно разделить на 3 группы:

Материнские

• аномалии развития матки (седловидная, двурогая и прочие);
• опухоли матки, которые изменяют ее форму;
• узкий таз и аномалии таза (рахитический, с костными экзостозами и другое);
• сниженный и повышенный тонус матки, в частности нижнего сегмента (угроза прерывания, множество родов, абортов и выскабливаний матки);
• рубец на матке после кесарева сечения;

Плодовые

• врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия);
• неправильное членорасположение плода (разгибание головки и/или позвоночника);
• недоношенность;
• недостаточный мышечный тонус плода;
• многоплодие;
• крупный плод (при тазовом предлежание плод 3,5 кг и более считается крупным);
• внутриутробная задержка развития плода.

Плацентарные

• предлежание плаценты или низкая плацентация;
• многоводие или маловодие;
• абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина;
• обвитие пуповины;
• истинные узлы пуповины;
• плацента находится в области трубных углов.

Диагностика тазового предлежания

Диагностика тазового предлежания, как правило, не представляет сложностей, за исключением, когда повышен мышечный тонус матки при угрозе прерывания беременности, при многоплодии, анэнцефалии или при выраженном подкожно-жировом слое передней брюшной стенки при ожирении.

Во время наружного акушерского исследования устанавливается, что дно матки стоит выше, чем положено по сроку беременности, а сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или чуть выше. Предлежащая часть (ягодицы) определяется как не баллотирующая (неподвижная), мягкой консистенции и не пальпируется шейная борозда. В дне матки прощупывается округлое, плотное, баллотирующее образование (головка ребенка).

При внутреннем влагалищном исследовании через своды хорошо прощупывается мягкая предлежащая часть, а в родах при раскрытии шейки матки можно пропальпировать паховый сгиб, крестец и копчик. При ножном предлежании определяются стопы плода с выраженной пяточной костью и короткими пальцами.

Также при тазовом предлежании применяют амниоскопию (осмотр околоплодных вод), во время которой выясняют цвет и объем амниотических вод, наличие или отсутствие предлежание петлей пуповины.

Самым показательным методом в диагностике тазового предлежания является УЗИ. С помощью УЗИ можно определить не только размеры и предлежание плода, но и явные пороки развития, пол плода (имеет огромное значение при тазовом предлежании), расположение плаценты. Очень важно определить степень разгибания головки, что играет роль в выборе метода родоразрешения. Выделяют 4 степени положения головки плода:

• головка согнута (угол больше 110 градусов);
• головка слегка разогнута (угол 100 – 110 градусов или «поза военного»);
• головка умеренно разогнута (угол 90 – 100 градусов);
• чрезмерное разгибание головки (угол меньше 90 градусов или «смотрит на звезды»).

Тактика ведения беременности и родов

В женской консультации в сроке 32 – 37 недель беременности назначают специальные гимнастические упражнения для «переворота» плода на головку. Возможно (в настоящее время практически не используется из-за высокого риска осложнений) наружный поворот плода на головку в сроке 34 – 36 недель в стационаре.

Госпитализация женщин с тазовым предлежанием проводится в 37 – 38 недель. В стационаре тщательно собирается анамнез, повторяется УЗИ, проводится амниоскопия, оценивается состояние плода (нестрессовый тест и КТГ) и готовность шейки матки к родам.

Показания для планового кесарева сечения:

• отягощенный акушерский анамнез;
• предполагаемая масса плода 3,5 и более кг;
• 3 степень разгибания головки;
• анатомически узкий таз;
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• перенашивание и прочее.

При зрелой шейке матки и нормальном состоянии плода роды ведут через естественные родовые пути после их спонтанного начала.

Родовозбуждение показано при:

• иммуноконфликтной беременности;
• аномалиях развития плода;
• дородовом излития вод.

Период схваток ведется с мониторированием состояния плода, своевременным обезболиванием и введением спазмолитиков, с постоянной оценкой акушерской ситуации для возможного экстренного кесарева сечения. Период потуг проводится под защитой спазмолитиков и сокращающих средств, с проведением эпизиотомии в момент рождения головки плода и возможной экстракцией плода за тазовый конец по Морисо-Левре-Ляшапель при затрудненном выведении головки.